RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở NGƯỜI BÉO PHÌ
GS.TSKH. Dương Quý Sỹ (1), TS. Nguyễn Duy Thái (2), TS. Nguyễn Thanh Danh (3), PGS.TS. Phạm Ngọc Khái (4)
(1): Chủ tịch Hội Y học Giấc ngủ Việt Nam. Nguyên Chủ tịch Liên đoàn Y học Giấc ngủ ASEAN
(2): Trưởng Phòng khám Y học Giấc ngủ. Viện Kiểm Định Quốc Gia Vắcxin & Sinh phẩm Y Tế - Bộ Y tế
(3): Chủ tịch HĐKH, Viện Nghiên cứu Dinh dưỡng. TP Hồ Chí Minh
(4): Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Việt Nam
Abstract
Sleep disorders are very common in people with obesity, forming a complex interaction that negatively affects both sleep quality and overall health. The most common sleep disorder associated with obesity is obstructive sleep apnea (OSA), characterized by repeated episodes of upper airway obstruction during sleep. OSA significantly increases the risk of cardiovascular disease, hypertension, and metabolic disorders. Another sleep disorder related to obesity is obesity hypoventilation syndrome (OHS), where the combination of excess weight and reduced lung volumes leads to chronic hypoventilation, especially during sleep. OHS often coexists with OSA, exacerbating respiratory dysfunction, adversely affecting sleep quality, and leading to more severe health complications.
Insomnia is also very common in people with obesity, due to factors such as metabolic and hormonal imbalances, chronic low-grade inflammation, and psychological stress. The relationship between obesity and sleep disorders is bidirectional. Poor sleep quality can lead to weight gain by affecting appetite-regulating hormones and increasing food intake, creating a pathological cycle that worsens both conditions. Treatment methods for sleep disorders in obese individuals include weight management, continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for OSA, and lifestyle changes to improve sleep hygiene and overall health.
Keywords: Obesity; sleep disorders; OSA; OHS; insomnia; sleep hygiene.
Tóm tắt
Rối loạn giấc ngủ rất phổ biến ở những người béo phì, hình thành một mối tương tác phức tạp ảnh hưởng tiêu cực đến cả chất lượng giấc ngủ và sức khỏe tổng thể. Rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất liên quan đến béo phì là ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA), được đặc trưng bởi các đợt tắc nghẽn đường thở trên lặp đi lặp lại trong khi ngủ. OSA làm tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa. Một rối loạn giấc ngủ khác liên quan đến béo phì là hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), trong đó sự kết hợp giữa trọng lượng dư thừa và thể tích phổi giảm dẫn đến tình trạng giảm thông khí mãn tính, đặc biệt là trong khi ngủ. OHS thường tồn tại đồng thời với OSA, làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng hô hấp, ảnh hưởng xấu đến chất lượng giấc ngủ và dẫn đến các biến chứng sức khỏe nghiêm trọng hơn.
Mất ngủ cũng rất phổ biến ở người béo phì, do các yếu tố như rối loạn chuyển hóa và hormone, viêm mãn tính mức độ thấp và căng thẳng tâm lý. Mối quan hệ giữa béo phì và rối loạn giấc ngủ là hai chiều. Chất lượng giấc ngủ kém có thể dẫn đến tăng cân bằng cách ảnh hưởng đến các hormone điều chỉnh sự thèm ăn và tăng lượng thức ăn, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý làm trầm trọng thêm cả hai tình trạng này. Các phương pháp điều trị rối loạn giấc ngủ ở người béo phì bao gồm kiểm soát cân nặng, liệu pháp áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) cho OSA và thay đổi lối sống để cải thiện vệ sinh giấc ngủ và sức khỏe chung.
Từ khóa: Béo phì; rối loạn giấc ngủ; OSA; OHS; mất ngủ; vệ sinh giấc ngủ.
1. Mở đầu
Béo phì là một đại dịch toàn cầu và đã được coi là yếu tố nguy cơ cho nhiều bệnh lý và tử vong do mọi nguyên nhân. Tỷ lệ béo phì trên toàn thế giới đã tăng từ 30,5% lên 42,4% trong giai đoạn 1999–2000 đến 2017–2018. Song song với sự gia tăng này, thời gian ngủ tự báo cáo cũng giảm xuống ở cả người lớn và trẻ em mặc dù có bằng chứng về báo cáo giấc ngủ khách quan cho thấy kết quả trái ngược. Đối với béo phì, giảm thời gian ngủ đã được quy kết với nguy cơ cao hơn về bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, và tử vong chung. Béo phì và giấc ngủ kém thường liên quan đến việc tăng nguy cơ rối loạn tâm thần, đặc biệt là trầm cảm.
Do vậy, rối loạn giấc ngủ là một vấn đề sức khỏe thường gặp ở những người bị béo phì, góp phần tạo ra một chuỗi vấn đề bệnh lý phức tạp có thể làm giảm chất lượng giấc ngủ và sức khỏe tổng thể. Rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất liên quan đến béo phì là hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA: obstructive sleep apnea), hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS: obesity hypoventilation syndrome), và các rối loạn giấc ngủ khác như mất ngủ, hội chứng chân không yên (RLS: restless leg syndrome), và các rối loạn cận giấc ngủ khác (parasomnia) cũng thường gặp.
2. Dịch tễ học
2.1. Tỷ lệ mắc rối loạn giấc ngủ ớ người béo phì
Rối loạn giấc ngủ phổ biến nhiều hơn ở những người béo phì; khoảng 50-70% người béo phì bị OSA. Tỷ lệ mắc OSA tăng theo mức độ béo phì, đặc biệt là ở những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn 30 kg/m². Các rối loạn giấc ngủ khác như hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) và mất ngủ chiếm tần suất cao và cần chú ý trong dân số này.
Ngược lại, trong mối quan hệ hai chiều giữa rối loạn giấc ngủ với béo phì, các kết quả nghiên cứu xác nhận rằng tương tự như ở người lớn, trẻ em có thời gian ngủ ngắn (thiếu ngủ) là yếu tố dự đoán theo thời gian của tăng cân hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn ở tuổi vị thành niên. Do vậy, thiếu ngủ hay thời gian ngủ ngắn làm tăng nguy cơ béo phì ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu phân tích tổng quan hệ thống, cho thấy rằng ở mọi lứa tuổi, những người ngủ ít hơn có nguy cơ bị thừa cân/béo phì cao gấp đôi so với những người ngủ nhiều hơn; tuy nhiên chưa có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa béo phì và ngủ nhiều.
2.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ phát triển các rối loạn giấc ngủ tăng lên khi BMI cao hơn, béo phì trung tâm (mỡ thừa quanh vùng bụng), và các tình trạng bệnh kèm theo khác như tăng huyết áp, tiểu đường tuýp 2, và hội chứng chuyển hóa.
Ngoài ra các yếu tố nguy cơ khác gây rối loạn giấc ngủ ở người béo phì còn phụ thuộc vào tuổi, giới, thói quen sinh hoạt, nhận thức về vệ sinh giấc ngủ, và việc dùng các loại thuốc đi kèm trong điều trị béo phì hoặc các bệnh đồng mắc.
3. Sinh bệnh học rối loạn giấc ngủ ở người béo phì
3.1. Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA)
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) là một rối loạn giấc ngủ phổ biến ở những người bị béo phì, và sự phát triển của OSA liên quan chặt chẽ đến trọng lượng cơ thể. Các cơ chế chính mà béo phì góp phần gây ra OSA do bởi tắc nghẽn đường thở trên do tích tụ mỡ trong các mô xung quanh đường thở trên, bao gồm lưỡi, vòm khẩu cái mềm và thành họng, dẫn đến hẹp đường thở; lượng mỡ thừa tích tụ làm cho đường thở trên dễ bị sụp đổ trong khi ngủ, đặc biệt là khi các cơ hỗ trợ duy trì trương lực đường thở ở trạng thái giấc ngủ sâu (giấc ngủ REM); dẫn đến việc tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ đường thở, gây ra các cơn ngưng thở (apnea) hoặc giảm thở (hypopnea) lặp đi lặp lại trong giấc ngủ, dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu gián đoạn (intermittent hypoxia) và giấc ngủ bị phân mảnh (sleep fragmentation).
Ngoài ra giảm dung tích cặn chức năng (FRC) ở người bị béo phì cũng làm tăng nguy cơ bị OSA do bởi béo phì dẫn đến giảm thể tích phổi, bao gồm cả việc giảm dung tích cặn chức năng, góp phần làm giảm đường kính của đường thở trên và dễ bị xẹp hơn khi ngủ (cơ chế kháng trở Starling); lượng mỡ thừa quanh bụng và cấu trúc lồng ngực có thể làm giảm độ đàn hồi của phổi, làm giảm thể tích phổi và làm trầm trọng thêm xu hướng sụp đổ (xẹp) đường thở khi ngủ. Các cơ chế sinh bệnh này kết hợp với nhau giải thích tại sao những người béo phì có nguy cơ bị OSA cao hơn và tại sao giảm cân thường là một thành phần quan trọng trong quản lý và điều trị rối loạn thở khi ngủ như OSA.
Hậu quả sinh bệnh học của chồng lấp béo phì – OSA, là béo phì gây ra các cơn ngưng thở lặp đi lặp lại dẫn đến các lần thức giấc thường xuyên trong đêm, gián đoạn cấu trúc giấc ngủ bình thường và góp phần vào tình trạng buồn ngủ quá mức ban ngày, đây là đặc trưng của OSA; giấc ngủ bị phân mảnh cũng có thể góp phần làm tăng cân, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý.
3.2. Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS)
OHS đặc trưng bởi tình trạng giảm thông khí mãn tính lúc thức và khi ngủ, dẫn đến tăng CO2 máu và giảm oxy máu. Điều này xảy ra do sự kết hợp của các yếu tố như giảm độ đàn hồi của phổi, tăng công hô hấp, và suy giảm chức năng điều hòa hô hấp của hệ thần kinh trung ương và vai trò của các hóa cảm thụ quan.
Ở người béo phì, lượng mỡ dư thừa ở thành ngực, bụng và xung quanh cấu trúc phổi làm giảm độ đàn hồi chung của hệ hô hấp; điều này khiến phổi khó căng giãn, dẫn đến giảm thể tích phổi, bao gồm cả việc giảm thể tích khí lưu thông, giảm FRC góp phần gây ra tình trạng giảm thông khí phế nang, đi kèm với thở nông do hạn chế khả năng di chuyển của cơ hoành ở người béo phì vòng bụng lớn. Ngoài ra, ở người bị OHS, đáp ứng của trung khu hô hấp với nồng độ CO2 cao (tăng thán khí) và mức độ O2 thấp (giảm oxy máu) có thể bị suy giảm; điều này dẫn đến giảm kích thích hô hấp gây ra tình trạng giảm thông khí. Ở người béo phì bị OHS, tiếp xúc kéo dài với mức CO2 cao có thể làm mất nhạy cảm các trung tâm hô hấp của não bộ đối với tình trạng tăng CO2 máu. Bên cạnh đó, béo phì liên quan đến việc tăng mức leptin, một hormone do các tế bào mỡ sản xuất có tác dụng kích thích hô hấp. Tuy nhiên, trong OHS, thường có tình trạng kháng leptin, góp phần thêm vào tình trạng giảm thông khí khi ngủ và lúc thức.
3.3. Mất ngủ và các rối loạn giấc ngủ khác
Béo phì cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ mất ngủ, hội chứng chân không yên (RLS), và các rối loạn cận giấc ngủ khác, có thể do các yếu tố như viêm mạn tính, rối loạn chuyển hóa, và tác động tâm lý của béo phì. Cơ chế gây mất ngủ ở người béo phì là đa yếu tố, liên quan đến sự tương tác phức tạp của các yếu tố sinh lý, tâm lý và hành vi.
Béo phì thường liên quan đến sự mất cân bằng các hormone điều chỉnh cảm giác thèm ăn và cân bằng năng lượng, như leptin và ghrelin. Leptin, hormone giúp ức chế cảm giác thèm ăn, thường tăng cao ở người béo phì nhưng có thể không hoạt động hiệu quả do tình trạng kháng leptin. Ghrelin, hormone kích thích cảm giác thèm ăn, cũng có thể bị rối loạn. Những mất cân bằng hormone này có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ bằng cách tăng cảm giác đói và làm rối loạn nhịp sinh học, dẫn đến khó ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ. Ngoài ra, béo phì có liên quan mật thiết đến kháng insulin và bệnh tiểu đường type 2; mức đường huyết tăng cao có thể gây ra đi tiểu nhiều và khát nước vào ban đêm, dẫn đến gián đoạn giấc ngủ; kháng insulin cũng có thể liên quan đến chất lượng giấc ngủ kém và khó khăn trong việc bắt đầu giấc ngủ (tiềm thời giấc ngủ - sleep latency).
Béo phì thường kèm với tình trạng viêm mạn tính mức độ thấp, đặc trưng bởi mức cao của các cytokine viêm như TNF-alpha, IL-6 và CRP. Những cytokine này có thể ảnh hưởng đến việc điều chỉnh giấc ngủ bằng cách tác động lên hệ thần kinh trung ương, có khả năng dẫn đến tăng tiềm thời giấc ngủ, tăng số lần thức giấc và vi thức giấc (micro- arousal) góp phần gây mất ngủ. Thêm vào đó, sự hiện diện của mô mỡ dư thừa trong cơ thể người bị béo phì sản sinh ra các gốc oxy hóa (ROS: radical oxygen species), dẫn đến stress oxít hóa; làm suy giảm chức năng của các tế bào thần kinh và góp phần gây rối loạn cấu trúc giấc ngủ, làm cho việc đạt được giấc ngủ sâu trở nên khó khăn hơn ở người béo phì.
Béo phì thường liên quan đến căng thẳng tâm lý, lo lắng và trầm cảm. Những vấn đề sức khỏe tâm thần này có thể làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ bằng cách tăng cường tình trạng cảnh tỉnh, khiến việc vào giấc ngủ hoặc duy trì giấc ngủ trở nên khó khăn. Sự đồng mắc các bệnh lý liên quan đến béo phì và lo ngại về hình ảnh cơ thể cũng có thể góp phần gây rối loạn giấc ngủ. Do vậy người bị béo phì thường bị trầm cảm và là một yếu tố nguy cơ gây mất ngủ; sự tương tác giữa béo phì, trầm cảm và mất ngủ có thể tạo ra một vòng xoắn bệnh lý, trong đó mỗi tình trạng này làm trầm trọng hơn tình trạng còn lại.
Sau cùng là béo phì có thể làm gián đoạn việc sản xuất và tiết melatonin bình thường, melatonine là hormone điều chỉnh chu kỳ giấc ngủ - thức; giảm mức melatonin có thể làm suy giảm khả năng đi vào giấc ngủ và duy trì giấc ngủ sâu trong đêm. Thiếu hoạt động thể chất, phổ biến ở người béo phì, có thể giảm chất lượng giấc ngủ và tăng nguy cơ mất ngủ. Béo phì thường liên quan đến các thói quen ngủ kém, chẳng hạn như lịch ngủ không đều đặn, thời gian sử dụng thiết bị điện tử trước khi đi ngủ quá nhiều và chế độ ăn uống không tốt, tất cả những điều này đều có thể góp phần vào sự hình thành của bệnh mất ngủ.
4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn giấc ngủ ở người béo phì
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng phổ biến của OSA bao gồm ngáy to, ngưng thở khi ngủ (quan sát thấy ngừng thở), buồn ngủ ban ngày quá mức, đau đầu vào buổi sáng, và khó tập trung.
Bệnh nhân cũng có thể trải qua tình trạng nghẹt thở hoặc thở gấp vào ban đêm, giấc ngủ không yên, và thức giấc nhiều lần.
Đặc điểm lâm sàng của OHS bao gồm buồn ngủ ban ngày quá mức, mệt mỏi, đau đầu vào buổi sáng, khó thở, và các dấu hiệu của suy tim phải. Bệnh nhân cũng có thể gặp khó khăn khi ngủ trong tư thế nằm ngửa do tình trạng giảm oxy máu trở nên trầm trọng hơn.
Những người béo phì có thể gặp khó khăn trong việc đi vào giấc ngủ, duy trì giấc ngủ, hoặc thức dậy quá sớm (mất ngủ theo tiêu chuẩn của ICSD-3), cũng như cảm giác khó chịu ở chân di chuyển chân liên tục (RLS), đặc biệt là vào ban đêm.
4.2. Chẩn Đoán
Đo đa ký giấc ngủ (Polysomnography)
PSG là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các rối loạn giấc ngủ như OSA và OHS; đây là kỹ thuật đo giấc ngủ qua đêm. Thăm dò này ghi lại các thông số sinh lý trong giấc ngủ, bao gồm nỗ lực hô hấp, luồng không khí, độ bão hòa oxy, nhịp tim, chỉ số ngưng thở - giảm thở (AHI), SpO2, cử động chi bất thường, và điện não đồ khi ngủ (miên đồ). Nếu không có PSG, có thể chẩn đoán OSA và OHI qua đa ký hô hấp và triệu chứng lâm sàng.
Hỏi tiền sử bệnh và khám lâm sàng kỹ lưỡng là cần thiết để chẩn đoán các rối loạn giấc ngủ. Các bảng câu hỏi như Thang đo Buồn Ngủ Ban Ngày Epworth (ESS: Epworth Sleepiness Scale) có thể giúp đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày (8 câu hỏi cho 24 điểm); các bộ câu hỏi về STOP-BANG, PSQ, chất lượng giấc ngủ, thang điểm trầm cảm, và các thăm dò về cảnh tỉnh ban ngày (MWT), đa tiềm thời giấcc ngủ (MSLT) có thể được sử dụng để đánh giá rối loạn giấc ngủ ở người béo phì.
Đối với OHS, phân tích khí máu động mạch có thể được sử dụng để đánh giá nồng độ CO2 và oxy, đặc biệt là vào ban ngày; hoặc có thể theo dõi CO2 không xâm lấn qua da (Tcp CO2) hay qua hơi thở về đêm (Tet CO2).
5. Điều Trị
5.1. Can thiệp thay đổi lối sống
Giảm cân thông qua thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, vệ sinh giấc ngủ và liệu pháp hành vi là nền tảng trong việc quản lý các rối loạn giấc ngủ ở người béo phì. Ngay cả việc giảm cân nhỏ cũng có thể cải thiện các triệu chứng của OSA và giảm mức độ nghiêm trọng của OHS. Việc giảm cân cũng có thể được thực hiện thông qua các phác đồ điều trị giảm cân hiện nay bằng nội khoa hoặc can thiệp phẫu thuật.
Đối với những bệnh nhân béo phì nặng, phẫu thuật giảm cân (ví dụ: phẫu thuật nối tắt dạ dày, cắt bỏ dạ dày) có thể được xem xét. Điều này có thể dẫn đến giảm cân đáng kể và cải thiện hoặc giải quyết các rối loạn giấc ngủ như OSA và các rối loạn khác.
5.2. Liệu pháp thở máy áp lực dương liên tục (CPAP)
CPAP là phương pháp điều trị hàng đầu cho OSA; hoạt động theo nguyên lý cung cấp một dòng khí liên tục qua mặt nạ để giữ cho đường thở mở trong lúc ngủ. CPAP cũng được sử dụng trong việc điều trị OHS để ngăn ngừa giảm thông khí vào ban đêm. Tuy nhiên, trong OHS, liệu pháp áp lực dương hai mức (BiPAP) có thể được ưa chuộng hơn CPAP, vì nó cung cấp hai mức áp lực để hỗ trợ cả khi hít vào và thở ra.
5.3. Điều trị khác
Thuốc có thể được sử dụng để điều trị các tình trạng kèm theo như mất ngủ, RLS, hoặc các rối loạn khác, nhưng thường không phải là lựa chọn điều trị đầu tiên cho OSA hoặc OHS.
Phòng ngừa béo phì thông qua chế độ ăn uống lành mạnh và hoạt động thể chất đều đặn là chiến lược hiệu quả nhất để giảm nguy cơ phát triển các rối loạn giấc ngủ.
Khuyến khích thực hành vệ sinh giấc ngủ tốt, như duy trì lịch trình giấc ngủ đều đặn, tránh caffeine và ăn uống nặng trước khi đi ngủ, và tạo ra môi trường ngủ thích hợp, có thể giúp ngăn ngừa mất ngủ và cải thiện chất lượng giấc ngủ tổng thể.
Sàng lọc sớm các rối loạn giấc ngủ ở những người có nguy cơ (những người béo phì, hội chứng chuyển hóa) cho phép can thiệp kịp thời và có thể ngăn ngừa sự tiến triển của các tình trạng như OSA và OHS.
Các liệu pháp điều trị mất ngủ không dùng thuốc ở người béo phì cần được khuyến khích như y học cổ truyền, dưỡng sinh, thiền, âm học liệu pháp.
6. Kết Luận
Rối loạn giấc ngủ rất phổ biến ở những người béo phì, góp phần làm xấu đi tình trạng sức khỏe kém. Chẩn đoán sớm và cách tiếp cận điều trị đa dạng, bao gồm thay đổi lối sống, liệu pháp CPAP, và đôi khi phẫu thuật, là cần thiết trong việc quản lý các rối loạn giấc ngủ ở người bị béo phì. Các chiến lược phòng ngừa tập trung vào quản lý cân nặng và thực hành giấc ngủ lành mạnh là chìa khóa để giảm gánh nặng của rối loạn giấc ngủ trong dân số đặc thù này.
Tài liệu tham khảo
1. Bosy-Westphal, A., & Müller, M. J. (2022). Obesity and sleep disorders: Focus on Obstructive Sleep Apnea (OSA). Nutrients, 14(6), 1234. DOI: 10.3390/nu14061234.
2. Reutrakul, S., & Thakkinstian, A. (2022). Short sleep duration and its association with obesity in young adults: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine, 91, 101-108. DOI: 10.1016/j.sleep.2022.06.017.
3. St-Onge, M. P., & Shechter, A. (2022). Obesity and sleep disorders: An update. Progress in Cardiovascular Diseases, 69, 61-66. DOI: 10.1016/j.pcad.2022.04.004.
4. Fatima, Y., & Doi, S. A. (2023). Sleep duration and obesity: A systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews, 24(1), e13451. DOI: 10.1111/obr.13451.
5. Gharibeh, T., & Mehra, R. (2021). Obesity hypoventilation syndrome: Management challenges. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(11), 2305-2312. DOI: 10.5664/jcsm.9584.
6. Crane, J. D., & McClain, J. J. (2023). Mechanisms linking obesity and sleep apnea: A focus on adipose tissue inflammation. Sleep Medicine Reviews, 67, 101710. DOI: 10.1016/j.smrv.2022.101710.
7. Smith, S. S., & Chowdhury, E. K. (2022). Sleep duration, quality, and obesity in adults: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine, 94, 153-161. DOI: 10.1016/j.sleep.2022.08.014.
8. Depner, C. M., & St-Onge, M. P. (2021). Metabolic consequences of sleep- disordered breathing and chronic sleep loss. Current Diabetes Reports, 21(2), 9. DOI: 10.1007/s11892-020-01364-1.
9. Peppard, P. E., & Young, T. (2022). Epidemiology of sleep apnea and obesity: Understanding the global burden. Chest, 161(6), 1756-1764. DOI: 10.1016/j.chest.2022.01.011.
10. Simpson, L., & Chai-Coetzer, C. L. (2022). Treatment of obesity hypoventilation syndrome: Current approaches and new developments. Journal of Thoracic Disease, 14
